Bipolar affektive Störungen (manische Depression) im Wandel der Zeit

Manie und Depression in der Antike

Schon im 5. Jahrhundert v. Chr. beschrieb Hippokrates sowohl die Melancholia (griechisch: "schwarze Galle") als auch die Mania (griechisch: "Raserei"), die er auf der Theorie der vier Körpersäfte (Humoralpathologie) begründete. Das Krankheitskonzept legt nahe, dass sich die vier Körperflüssigkeiten (das sind gelbe und schwarze Galle, Blut und Schleim) im Gleichgewicht zueinander befinden müssen, da z. B. ein Überschuss an schwarzer Galle Schwermut im Gehirn und damit Melancholie auslöse und zu viel gelbe Galle eine Manie verursacht. Die von ihm beschriebenen Symptome decken sich größten Teils mit den heute klinisch ebenfalls oberflächlich zu beobachtenden manischen und depressiven Symptomen.

Hippokrates war der Erste, der diese Erscheinungen definierte und Krankheits-Beispiele systematisch beschrieb; vieles davon kommt unseren modernen Sicht-weisen sehr nahe. Es wird allerdings auch darüber spekuliert, dass viele dieser Erkrankungen und ihre Symptome, bei denen es sich zum Beispiel um Infektionen oder Vergiftungen handeln könnte, durch die mangelnde Kenntnis zahlreicher anderer Krankheiten und die extremen äußere Einflüsse aufgrund der schlechten hygienischen Verhältnisse und der fehlenden medizinischen Versorgung, einer Manie teilweise sehr ähnlich sahen, weshalb heute bei nur etwa 5% der von Hippokrates beschriebenen Fälle von einer affektiven Störung ausgegangen werden kann. Die meisten bedeutenden Männer dieser Zeit hielten Manie und Melancholie für getrennte Krankheiten, nannten sie aber dennoch oft gemeinsam in ihren Texten. Die gegensätzliche Natur dieser Pole und die Beschränktheit der Methoden und Möglichkeiten machten es zu Beginn schwerer, an eine Krankheit zu glauben, die tatsächlich dadurch zu charakterisieren ist, dass sie beide Extreme kombiniert.

Aretaeus von Kappadokien verband die beiden Krankheitsbilder im 2. Jahrhundert v. Chr. direkt miteinander und stellte die These auf, dass eine Manie ein Endstadium der Melancholie sei. Für beide Ärzte waren Manie und Melancholie eine Funktionsstörung des Gehirns, wohingegen Aristoteles (im 4. Jahrhundert v. Chr.) durch Annahme der Lokalisation der Seele im Herzen eine kardiale Störung vermutete. Er wies gleichzeitig zum ersten Mal darauf hin, dass viele wichtige Staatsmänner, Philosophen und die meisten Dichter melancholische Temperamente aufwiesen, was auch der heutigen Auffassung entspricht, dass Depressionen und bipolare Störungen vor allem unter Dichtern gehäuft vorkommen, was durch Langzeitstudien herausgearbeitet werden konnte.

Manie und Depression im Mittelalter

Im Mittelalter gehörten Krankheiten entgegen des antiken medizinischen Verständnisses auch zu den Angelegenheiten der vorwiegend katholischen Priester. Durch diese immensen religiösen Einflüsse interpretierte man viele damals unerklärlich erscheinende Krankheiten wie Manien als dämonische Besessenheiten oder Sünden. Es wurden vergeblich Exorzismen durchgeführt oder Heilung ver-sprechende Reliquien angewendet, da der Glaube an Wunder und Magie im dunklen Zeitalter dominierte. Das Urwissen antiker Gelehrter ging größten Teils unter; außerkirchliche Studien dieser Zeit wurden von der Kirche unterdrückt und verbannt, so zum Beispiel anatomische Untersuchungen, Berichte von klinischen Beobachtungen, die keinen religiösen Hintergrund hatten, sowie die durch sie erlangten Erkenntnisse. Sie kamen erst in der Renaissance wieder zum Vorschein, als man begann mehr Gewichtung auf Experimente zu legen. 

Erste Begriffe eines manisch-depressiven Krankheitsbilds

Ein frühes Musterbeispiel des Versuchs einer Bezeichnung der Krankheit ist die Diagnose des Arztes Andres Piquer, der den "melancholisch-manischen Affekt" des spanischen Königs Ferdinand VI. 1759 ausführlich in seinem Werk über diesen beschrieb und nahm damit wie auch Aretaeus die Sichtweise vorweg, dass Manie und Melancholie eine Krankheit sind.

Mit seiner Monomanielehre in der ersten Hälfte des 19.Jahrhunderts, begründete Jean-Étienne Dominique Esquirol eine "Monomanie" als "partielle" Störung, die nur eine Funktion, der verschiedenen Teilgebiete der Seele beeinträchtige. Er griff dabei auf die "Manie sans délire" von Pinel zurück, der sein Konzept als eine Manie, die keine vollkommene Psychose beinhalte, erläuterte. Unterdessen schlägt Esquirol ebenfalls andere Typen von Manien vor bzw. verschiedene Grade derselben Krank-heit, so wie es überhaupt verschiedene Formen der Geisteskrankheit gibt. Damit eröffnete er auch eine neue Interpretation der Geisteskranken als Täter in der Rechtssprechung, denn während zum Beispiel eine emotionale Störung der Seele vorhanden ist, muss nicht zwingend auch die Vernunft im Schatten der Erkrankung stehen, vor allem aber kann ein Geisteskranker auch dann für schuldig gesprochen werden, wenn er sich zum Tatzeitpunkt in einem symptomfreien Intervall zwischen Depression und Manie befand. Dieselbe Beobachtung machte später auch der französische Arzt Jean-Pierre Falret, der beschrieb, dass eine Depression nicht unbedingt einen einschränkenden Einfluss auf die Vernunft hat und sich in erster Linie in der Betrübtheit, Schuldgefühlen oder Ängsten des Patienten äußert.

In den 1850ern geriet Falret, der das Konzept einer Störung publiziert hatte, die er "la folie circulaire" (zirkuläres Irresein) nannte, in einen Konflikt mit Jules Baillarger, der zu etwa derselben Zeit dieselbe Manifestation mit dem Ausdruck "la folie à double forme", also ein zweiseitiges Irresein, nannte. Beide lieferten eine der ersten anerkannten Berichte der bipolaren Störung, die die moderne Geschichte prägten.

Ohne auf einen der beiden zu verweisen, unterschied Karl Kahlbaum 1882 die "Zyklothymia" (Schwankungen von einer leicht gehobenen Stimmung, nach Kahlbaum "Hyperthymie" genannt und von Kraepelin später als "Hypomanie" bezeichnet, zu einer schwachen Depression und umgekehrt) von der "Dysthymie" (monopolare leichte Depressionen). Der Begriff "Zyklothymia" charakterisiert heute eine Instabilität der Stimmung, die nicht genügend Kriterien der bipolar affektiven Störungen erfüllt. Als Kahlbaum diesen Begriff einführte und dabei darauf hinwies, dass diese mildere Variante der Manie in der Gesellschaft eher unbemerkt bliebe, deckte er mit seiner Beschreibung allerdings genau das ab, was man heute unter einer Bipolar-II-Störung versteht.

Emil Kraepelin und Karl Kleist

Den entscheidenden Impuls gab anschließend der deutsche Psychiater Emil Kraepelin; Der Umgang mit seinem psychiatrischen Lehrbuch verband einen Großteil der Psychiatrie Europas zu einer Einheit, was zuvor nie gelungen war. Die sechste Edition seines Lehrbuches von 1899 war eine der Grundlagen für das DSM: Kraepelin entwarf das Störungsbild "Dementia Praecox" (vorzeitige Demenz), ein Vorläufer des Konzepts der Schizophrenie, und differenzierte es mit seinem damals neuen Kriterium des Verlaufs der Krankheiten vom "manisch-depressiven Irresein" (lat.: "deprimire": herabdrücken, senken). Dabei sollte gelten, dass ein manisch-depressiver Patient je nach individuellem Verlauf nach einiger Zeit wieder in einen gesunden mentalen Zustand zurückkehrt, während das bei einer Erkrankung an Dementia Praecox nicht der Fall ist. Dieses Kriterium hat sich allerdings als weniger effektiv erwiesen, da man schon damals Ausnahmen kannte und man heute weiß, dass es nicht auf jeden Krankheitsverlauf zutrifft. Man kann die beiden Krankheiten zudem nicht genau voneinander abgrenzen, da die Symptome oft konvergieren oder wenn es sich um komorbide Störungen (Begleiterkrankungen) handelt. Kraepelin wies auch zum ersten Mal darauf hin, dass eine Art "gemischte Phase", in der sowohl Symptome der Manie als auch Charakteristika für Depressionen gleichzeitig vor-liegen können.

Karl Kleist, der vor allem den Begriff der zykloiden Psychose prägte, welche eine schizoaffektive Erkrankung ist und damit einer der Fälle, die von Kraepelins Kriterium abweichen, unterschied ebenfalls in den 1920er Jahren zwischen "monoformen" und "multiformen" Krankheitsbildern, dabei konnten sowohl Depressionen als auch Manien "unipolare" Erscheinungen sowie - zufälligerweise gemeinsam auftretend - eine "multipolare" Erkrankung darstellen. Karl Leonhard, der mit Kleist zusammen-arbeitete nannte dieses Zusammenspiel nachdrücklich "bipolare Störung", die die Präsenz zweier extremen Pole im Verlauf der Erkrankung betont. In diesem Sinn gab es für Kleist variable Mischformen der verschiedenen Episoden, mit denen auto-matisch unterschiedliche genetische Codes einhergehen müssten. Auch Leonhard beobachtete, dass unipolar depressive Patienten mehr ebenfalls unipolare Familien-mitglieder hatten und bipolare Störungen in Familien dieselbe Dominanz aufweisen. Die beiden Psychiater trugen überwiegend zur Benennung der bipolaren Störung bei.

Lithium und andere Medikamente

Das wahrscheinlich wichtigste Ereignis der Geschichte der bipolar affektiven Störung war der Kampf um das Element Lithium, dessen Verfechter in erster Linie Mogens Schou war, der sich für die Durchsetzung der Therapie der manisch-depressiven Erkrankung mittels Lithiumsalzen gegen seinen Erzrivalen Micheal Shepherd und gegen die wirtschaftlichen Umstände engagierte.

Das Alkalimetall ist seit 1817 nach der Isolierung aus schwedischem Küstengestein bekannt und wurde zu dieser Zeit schon als Medikament gegen Gicht und zum Auflösen von Urinsteinen eingesetzt (eine Therapie die sich noch auf die Humoral-pathologie von Hippokrates stützte) und ca. sechzig Jahre später auch gehäuft für Epilepsie und Nervenerkrankungen verwendet. Dabei fiel immer ein allgemeines Wohlbefinden der Patienten auf, doch erst 1881 wurde Lithium von Carl George Lange für die Behandlung rezidivierend (wiederkehrend) depressiver Patienten vor-geschlagen.

Erst John Cade, der 1946 nach erfolgreichen Experimente mit Meerschweinchen und Selbstversuche eine umfassende klinische Studie erlaubt wurde, erforschte die spezifische "anti-manische" Wirkung von Lithium. (Bis 1954 lagen allerdings sehr unterschiedliche Befunde hinsichtlich der Prävention und der Therapie von Manien vor.) Durch die Technik den Blutspiegel zu überwachen konnten dabei Vergiftungen durch die höchst toxisch wirkenden Lithiumverbindungen vermieden werden. Dem Erfolg Cades wirkten allerdings im Wesentlichen drei hemmende Faktoren entgegen: Erstens erreichten auch Durchbrüche des Medical Journal of Australia den Rest der Welt selten und nicht unbedingt als solche. Zweitens basierte die Psychoanalyse Europas in den 50ern nicht auf einer biologischen Behandlung der Patienten. Das dritte und heute teilweise immer noch bestehende Problem war die Anforderung der Pharmaindustrie, dass ein Medikament möglichst gewinnbringend sein muss. Lithiumsalze auf dem Markt versprachen keinen großen Ertrag, außerdem hatten sie einen immensen Konkurrenten namens Chlorpromazin, das erste Antipsychotikum.

Auch Schou stand 1962 nach erfolgreichen placebo-kontrollierte Langzeitstudien, die die Effektivität Lithiums sowie eine prophylaktische Wirkungsweise gegen das Eintreten von Depressionen bei 80% der Versuchspersonen belegen, darunter zum Teil vierjährig symptom- bzw. rückfallsfrei bleibende Patienten, vor dem Problem, dass Lithium kommerziell uninteressant war. 1963 versuchte Schou mit Lithium als "Mood Normalizer" (eine Art Stimmungsregulator) Aufsehen zu erregen. Sein Gegenspieler war dabei Micheal Shepherd, der Lithium als zu gefährlich einstufte und Schou für einen Utopisten hielt, da dieser den Fehler gemacht hatte, ihm von der erfolgreichen Therapie seines Bruders zu erzählen. Dieser Streit sollte das "Wundermittel" Lithium erst ans Licht bringen.

Die FDA (Food and Drug Administration), die die Nutzung Lithiums in der Öffentlichkeit während der 1940er wegen des Risikos des Bluthochdrucks verboten hatte, registrierte das Arzneimittel gegen Manien in den 1970ern wieder. Die Wirkungsweise von Lithium ist bis heute nicht genau bekannt.

Zu dieser Zeit fand auch ein Aufschwung in der Forschung an anderen Medikamenten statt, was unter anderem daran lag, dass die meisten Universitäten in den 1950ern begannen medizinische Fakultäten einzurichten. Ein besonderes Interesse kam den Mood Stabilizern zu, da man im Allgemeinen der Meinung war, dass die bipolare Störung noch untererforscht sei. Sie konnten als nicht toxische Lithiumäquivalente eingesetzt werden. In der Nachkriegszeit in Deutschland entdeckte man beispielsweise die Valproinsäure wieder, die wegen ihrer anti-konvulsiven Wirkung bei Epilepsie (1962 als Natriumvalpromid) eingesetzt wurde, anschließend auch als Mood Stabilizer bei Manien. In Japan begann man etwa ein Jahrzehnt später Carbamazepin ebenfalls als Antiepileptikum zu nutzen, bis es durch die Globalisierung angeregt auch zur Behandlung von bipolaren Störungen angewandt wurde. Es wurden zudem viele weitere Antikonvulsiva zumeist als Prophylaxe genutzt; auch Sedativa, Neuroleptika und Antipsychotika wurden in dieser Zeit weiterentwickelt oder neu komponiert und eingesetzt.

Die Bipolare Störung im DSM-III

1966 unterstützten Jules Angst und Carlo Perris die bipolar affektive Störung als eigene Krankheit, die von der unipolaren Depression unterschieden werden kann, und nicht wie Kleist es beschrieb, ein zufälliges Zusammentreffen der beiden Krankheitsformen war. In den späten 80er Jahren nahm Angst an, dass etwa 5% der Bevölkerung an einer Form der bipolar affektiven Störung leiden.

Aus den Studien Angsts und Perris' in den 70er und 80er Jahren und der erfolglosen Suche nach biochemischen Grundlagen der einzelnen Manifestationen ging hervor, dass man die bipolare Störung in Subtypen gliedern muss, um im modernen molekularbiologischen Forschungsgebiet Fortschritte erzielen zu können; 1976 schlug David Dunner vor, die Bipolar-I- von der Bipolar-II-Störung zu unterscheiden, wobei letztere typischerweise nur für Depressionen Einweisungen in psychiatrische Einrichtungen erforderte. Dann wurde die Bipolar-II-Störung allmählich immer weiter in die Konzepte anderer Krankheiten gerückt (z.B. in die Borderline Persönlichkeits-störung oder in Abhängigkeitssyndrome); Es gab wie Hagop Akiskal zeitnah vermerkte, auch Patienten, die weder wegen leichter Depressionen noch wegen Hypomanien eingewiesen wurden, was wiederum eine neue Unterteilung erforderte, die zu mehreren bipolaren Spektren führte, in denen des weiteren Bipolar II½- bis hin zu Bipolar VI-Störungen aufgelistet oder eine Differenzierung durch Buchstaben M bzw. m und D oder d benutzt wurde, wie Angst sie vorschlug. Sie ergeben zusammengesetzt eine Krankheit mit bestimmter Ausprägung, wie MD als Bipolar-I-Störung oder Dm, als Bipolar-II-Störung. 1980 wurde das DSM-III veröffentlicht, in dem die manisch-depressive Erkrankung offiziell zur "bipolare Störung" mit den Subtypen I und II wurde.

Die Möglichkeiten, das Gehirn zu untersuchen

Die "Dekade des Gehirns" war ein einschneidender Durchbruch für die Neurologie und die Hirnforschung, die in Amerika 1990 ausgerufen wurde und in Deutschland etwa ein Jahrzehnt später ähnlich verlief. Sie brachte uns durch die neuen bildgebenden Verfahren (z.B. Computertomographie, Positronen-Emissionstomographie oder Magnetresonanztomographie) Einblicke in und damit zugleich eine neue Sicht-weise auf das Gehirn, da Einzelmechanismen oder Kennzeichen atypischer Aktivität im Gehirn mit Hilfe von Biomarkern als Indikatoren beispielsweise für Manien sichtbar gemacht werden konnten, was gerade für die Erforschung und die Möglichkeit einer differenzierteren Behandlung verschiedener bipolar affektiven Störungen unerlässlich ist, da damit ein komplett neues umfangreiches Gebiet zur Forschung eröffnet wurde, durch das bereits neue Erkenntnis gewonnen werden konnte.

Das 21. Jahrhundert konfrontiert die Forschung, die Medizin, die Ethik und die Gesellschaft außerdem mit einigen weiteren Problemen, vor denen die verschiedenen Institutionen in naher sowie in fernerer Zukunft stehen.