Kommunikation in der Medizin

Erwartungshaltung der Patienten

Einige Patienten gehen nicht primär ihrer Krankheit wegen zum Arzt, sondern weil sie eigentlich nach Zuwendung und Verständnis suchen. Sie verleugnen jedoch oft ihre emotionalen Bedürfnisse aus Angst, die Preisgabe ihrer psychischen Probleme, könne zu einer Ablehnung seitens des Arztes führen (Vgl. Heim 1986: 1456).

Die Erwartungshaltung des Patienten geht von einer individuellen Behandlung, die auf seine Bedürfnisse sowie sein Krankheitsbild zugeschnitten ist, aus. Dabei gehen seine Ansprüche weit über einfache Informationen hinaus. Es geht vielmehr um eine vertrauensvolle Beziehung unter Berücksichtigung von Emotionen (Vgl. Stosberg 1996: 66ff).

"Ein Miteinander von Arzt und Patient bedeutet, dass der Arzt sich bemüht, die Erfahrungswelt des Patienten zu verstehen." (Law 2007: 277)

Schmerzlinderung durch Kommunikation

Bereits in den sechziger Jahren konnte der positive Effekt qualitativ verbesserter Kommunikation bei Schmerzbehandlungen nachgewiesen werden. Patienten, die kommunikativ gut betreut wurden, benötigten nur halb so viele Schmerzmittel wie ihre Leidensgenossen aus Kontrollgruppen und konnten auch früher das Krankenhaus verlassen (Vgl. Egbert 1964: 825-837).

Zwei drittel aller einschlägigen Studien die sich mit Kommunikation in der Medizin beschäftigten, konnten einen signifikanten Zusammenhang zwischen Kommunikationsqualität und der Genesung nachweisen. Besonders die Symptome Blutdruck, Blutzucker und Schmerzen werden erheblich durch Kommunikation beeinflusst (Vgl. Stewart 1995: 1423-1433).

Ende der 1980er Jahre wurde ein Versuch durchgeführt, bei dem sich Brustkrebspatientinnen ein Jahr lang einmal pro Woche für neunzig Minuten trafen um Gedanken, Ängste und Gefühle auszutauschen. Sie entwickelten ein gegenseitiges Verständnis und konnten im Durchschnitt doppelt so lange überleben wie Frauen in einer Kontrollgruppe ohne Selbsthilfetherapie. Alle Teilnehmerinnen der Gruppentreffen lebten nach fünf Jahren noch immer, wohingegen alle aus der Kontrollgruppe verstorben waren (Vgl. Spiegel 1989: 888-891).

Mitentscheidung des Patienten

Der deutsche Medizinsoziologe J. Siegrist konnte dazu zeigen, dass bei schwerwiegenden Krankheiten die Ärzte in Deutschland dem Patienten signifikant häufiger auf einer Ebene der verbalen Asymmetrie begegnen, als bei leichten Erkrankungen. Visiten dauern im Durchschnitt nur  zwischen drei bis vier Minuten pro Patient, wovon wiederum nur 40 bis 60 Sekunden dem direkten Dialog zwischen Arzt und Patient gewidmet werden. Zusätzlich werden pro Visite drei Fachbegriffe verwendet, die dem Patienten nicht erklärt werden (Siegriest 1982: 16-22).

Es überwiegt der ärztliche Monolog und die ärztliche Anweisung. Der Patient hat dabei wenig Möglichkeiten sich einzubringen. Zu diesem Ergebnis kommt auch eine viel zitierte Studie  aus den achtziger Jahren. Damals sprachen Patienten über ihre Sorgen nur durchschnittlich 18 Sekunden lang bevor sie von ihrem Arzt unterbrochen wurden (Vgl. Beckham 1984:692-696).

Auch 20 Jahre später sieht die Situation in westlichen Ländern ähnlich aus und es können in vielen Gesundheitssystemen die gleichen Beobachtungen gemacht werden.

Eine Amerikanische Studie brachte zum Vorschein, dass ein Patient in den USA und England nur 40 Prozent des Gespräches mit dem Arzt das Wort ergreifen kann und ihm davon nur sieben Prozent zur Äußerung von Sorgen, Ängsten und Zufriedenheiten bleiben (Vgl.  Roter 1988: 99-119). 

Der Patient bekommt also kaum die Gelegenheit seine Bedenken zu äußern, was eine psychische Belastung darstellen kann. Ein ausgeprägtes Gespräch kann dem deutlich entgegenwirken und ist für den Patienten sehr sinnvoll, denn die aktive Beteiligung des Patienten ist ein sehr wichtiger Aspekt für seine Genesung. Durch das Bemühen des Patienten, die richtigen Worte zur Beschreibung seiner Befindlichkeit zu finden und die möglichen Ursachen und befürchteten Folgen zu benennen, wird der als chaotisch empfundenen Situation des Krankseins Gestalt verliehen. Damit bringt die Kommunikation einen ersten Schritt zur Kontrolle der Situation für den Patienten mit sich. Das Erzählen ist ein therapeutischer Vorgang, bei dem der Arzt die Möglichkeit erhält Zugang zur psychosozialen Situation des Patienten zu finden (Vgl. Charon 2001: 1898).

Ein weiterer Mangel in der Kommunikation in ganz Europa, unabhängig von der länderspezifischen Gesundheitspolitik und dem kulturellen Hintergrund, ist eine geringe Aufklärung über mögliche Therapieverfahren und Diagnosemöglichkeiten. Die Patienten würden gerne über mehr Mitwirkung bei der Entscheidungsfindung verfügen und wünschen sich bessere Kommunikation mit den Ärzten. Dies zeigte eine repräsentative Studie von 2003 in acht europäischen Ländern, bei denen die Patienten zu ihren Einstellungen und Erwartungen befragt wurden (Vgl. The European Patient of the Future).

Mitentscheidungsmöglichkeiten können sich nicht nur positiv auf die Genesung des Patienten auswirken, sie steigern auch die Patientenzufriedenheit.

"Die Beteiligung des Patienten an Entscheidungsprozessen auf den verschiedenen Ebenen des Gesundheitswesens ist Teil der Patientensouveränität und eine wichtige Voraussetzung zur Erzielung von Patientenzufriedenheit." (Seelos 2008: 27)

Das Ziel einer jeden Behandlung sollte nicht nur die möglichst beste und schnellste Genesung, sondern auch die Zufriedenheit des Patienten sein, denn es ist erwiesen, dass zufriedene Patienten schneller gesund werden und weniger zu Komplikationen neigen als unzufriedene Patienten (Vgl. Benson 1997: 126).

Zwar ist Zufriedenheit ebenfalls von anderen Faktoren abhängig, wie zum Beispiel Geschlecht oder Bildungsstand. Jedoch ist die Art, wie Ärzte mit ihren Patienten sprechen und umgehen, um eine aktive Patientenbeteiligung und damit eine höhere Zufriedenheit zu erreichen, viel wichtiger und damit der Hauptfaktor (Vgl. Street et al. 2005: 23-31).

Gesprächsdauer und Gesprächsführung

Im Gegensatz dazu kann zum Beispiel die Qualität des Anstaltessens und die Raumpflege eher vernachlässigt werden, denn nur die positiven emotionalen Kommunikationserfahrungen im Krankenhaus haben einen anhaltenden Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten. Konnten Patienten keine positiven Kommunikationserfahrungen machen, lassen sich negative Auswirkungen auf die Lebensqualität nachweisen.

"The effect of poor communication at diagnosis remained significant up to 4 years. The trend, however, persisted in the fifth year, when patient numbers declined. Focus groups, conducted in breast cancer patients with at least 4 years disease-free survival, indicated the lack of information at the time of treatment continued to be a problem … Clearly poor communication exacerbates the significance of side-effects on QoL (Quality of Life)."(Kerr 2003: 425)

Ein weiterer Aspekt ist die Ausdrucksfähigkeit der Ärzte. Sind diese in der Lage, Gefühle zu aktivieren und sich nonverbal zum Ausdruck zu bringen, haben sie zufriedenere Patienten  und des Weiteren können Ärzte, die in der Lage sind nonverbale Äußerungen von Patienten zu deuten, eine intensivere Beziehung zu ihren Patienten aufbauen, als wenn dies nicht gegeben ist. Je höher der positive wie auch negative Informations- und Emotionsaustausch zwischen Arzt und Patient, desto mehr konnte eine positive Entwicklung des Krankheitsverlaufs beobachtet werden: "Our studies have shown that an increase in emotion, particularly negative emotion, is related to improvement in health status. Other studies have shown a similar relationship between negative emotions or feelings expressed by physicians during office visits and a greater patient satisfaction with the visits.” (Kaplan 1989: 125)

Eine gute Gesprächsführung zwischen Arzt und Patienten über die möglichen Therapieverfahren beeinflusst das Maß der Angst des Patienten gegenüber den Verfahren. Je besser die mentale Vorbereitung, desto geringer ist auch die Angst (Vgl. Forgaty 1999: 371-379).

Dabei findet die emotionale Kommunikation nur zu sieben Prozent auf der verbalen Ebene statt. Der größte Teil wird durch visuelle Signale wie Augenkontakt, Gesichtsausdruck oder Körpersprache ausgedrückt (Vgl. Benzing 1991: 1301-1310).

Jedoch ist nicht nur der Arzt für das Kommunikationsverhältnis verantwortlich. Für ein gutes Miteinander muss auch der Patient seinen Beitrag leisten. "Manchen Patienten liegt sicherlich daran, bei ihrer Behandlung ein Mitspracherecht zu haben, aber bislang führt das oft zu einem Kräftemessen, in dem sich jede Seite gegen die andere durchzusetzen versucht anstatt zu einem ruhigen Gespräch, in dem jeder die Fähigkeiten, die Bedürfnisse und den Status des anderen respektiert." (Pietroni 2003: 1304-1306).

Vertrauensverhältnis

Jeder Mensch hat eine andere Vorstellung von Vertrauen und ein locker auftretender Arzt kann für den einen Patienten eine beruhigende Wirkung auslösen, für den anderen jedoch Angst nicht ernst genommen zu werden (Vgl. Law 2007: 299-300).

"Die Funktionstüchtigkeit eines jeden Gesundheitssystems hängt vom Vertrauen darauf ab, dass Patienten die Maßnahmen, die ihnen ein Arzt in ihrem eigenen Interesse empfiehlt, auch umsetzen werden. Wenn dieses Vertrauen aus irgendwelchen Gründen ins Wanken gerät, müssen Regierungen nicht nur immer höhere Summen für Medikamente aufwenden, sondern auch in einem anderen Sinne mehr Geld ausgeben, als sie gutheißen können." (Law 2007: 37f)

Ist ein gutes Vertrauensverhältnis gegeben und dem Patienten wird das Gefühl gegeben, vom Arzt ernst genommen zu werden, kann der Arzt durch gutes Zuhören und guter Kommunikation einen erheblichen Placebo-Effekt ausüben. Der US-amerikanische Journalist Norman Cousins beschreibt in seinem Buch "Der Arzt in uns selbst: Anatomie einer Krankheit aus der Sicht des Betroffenen" diesen Effekt. In einem Experiment wurden Patienten mit blutenden Magenbeschwerden in zwei Gruppen geteilt. Den Mitgliedern der ersten Gruppe wurde mitgeteilt, dass ein neues Medikament entwickelt worden sei, das ihnen ohne Zweifel Erleichterung verschaffen werde. In der zweiten Gruppe wurde den Patienten gesagt, dass sie ein sich in der Erprobung befindliches Medikament verabreicht bekämen, dessen Wirkung noch wenig bekannt sei. Die Informationen der zweiten Gruppe wurden des Weiteren nur von Krankenschwestern an die Patienten vermittelt. Alle Patienten erhielten ein unwirksames Placebo, jedoch wurde bei 70 Prozent der Patienten der ersten Gruppe ein deutlicher Rückgang der Beschwerden festgestellt. In der zweiten Gruppe hingegen verspürten nur 25 Prozent eine lindernde Wirkung (Vgl. Cousins 1981: 65).

Vertrauen in einen Arzt und Placebo-Effekte können sicherlich keine medizinischen Wunder vollbringen, jedoch stellen mehr als ein Drittel eine zufriedenstellende Erleichterung fest, wenn sie mit Placebos behandelt wurden (Vgl. Cousins 1981: 59).

"Die Konzepte des sachkundigen Patienten und des Miteinander von Arzt und Patient sollen die Zuversicht von Patienten stärken, dass sie die für sich beste Form der Behandlung finden können. Weil aber der Einfluss der Industrie im Gesundheitswesen mittlerweile derart beherrschend ist, besteht die Gefahr, dass der Schuss nach hinten losgeht." (Law 2007: 237)

Die Beziehung zwischen Arzt und Patient basiert wie bereits oben beschrieben auf einem besonderen Vertrauensverhältnis. Im Zuge der Ökonomisierung der Medizin kommt jedoch eine weitere dominierende Rolle, die der Pharmaindustrie, zum Vertrauensverhältnis hinzu und es entsteht ein Dreiecksverhältnis zwischen Arzt, Patient und Pharmaindustrie. Die Ärzte stehen dabei eher auf der Seite des Patienten, denn auch wenn sie bei ihrer Arbeit verschiedene Ziele verfolgen, brauchen sie zur Rechtfertigung ihrer Tätigkeit immer die Patienten. Diese wiederum benötigen einen Arzt, wenn sie ernsthaft krank sind. Dabei können Arzneimittel beiden Seiten auf unterschiedliche Weise zugute kommen (Vgl. Law 2007: 277 und Seelos 2008: 75).

Druck des Gesundheitssystems

"Sie sind Patienten, die der Mediziner untersucht und repariert, sie sind verwaltete Bürger, deren gesamtes Verhalten von der Medizin-Bürokratie gesteuert wird." (Illich 1995: 88)

Auch die Ärzte leiden unter dem Druck des Gesundheitssystems, der Leistungsorientierung und der mangelnden Zeit für Kommunikation mit den Patienten.  Das Institut für betriebliche Gesundheitsförderung untersuchte die Lebensqualität und Belastungen von Hausärzten in Wien und kam zu dem Ergebnis, dass knapp 30% ein schweres und 50% ein mittelschweres Burn-Out-Syndrom aufweisen, wobei ein Burn-Out als ein Syndrom des Ausgebranntseins und der völligen seelischen und körperlichen Erschöpfung im Duden 2006 definiert wird.

Mehr als ein Drittel der Ärzte befinden sich daher "in einem berufs- und persönlichkeitsbedingten, massiv gesundheitsgefährdenden Erschöpfungs- und Risikozustand, [...] wobei die Hälfte davon akut krankheitsgefährdet oder zum Ausstieg bereit bzw. bereits dazu entschlossen sind. Sie stehen der Arbeit mit Widerwillen gegenüber." (Karazmann 1995: 74)

Ein zunehmendes Burn-Out ist also die Reaktion vieler Ärzte auf die negativen Einflüsse des hoch bürokratisierten und unpersönlichen Gesundheitssystems und auch das Selbstwertgefühl der Ärzte geht immer weiter zurück. Mittlerweile glauben nur noch 40% der Ärzte ein hohes Ansehen in der Gesellschaft zu genießen (Vgl. Huber 1996: 1)

Ergebnis und Zusammenfassung

Die weltweiten Ausgaben für pharmazeutische Produkte sind von 1972 bei 20 Milliarden Dollar auf den fünfundzwanzigfachen Wert von 500 Milliarden Dollar bis 2004 gestiegen (Vgl. Script World Pharmaceutical News 2004). Diese Entwicklung kann als ein Auslöser für das gestörte Verhältnis der Parteien im Gesundheitswesen gesehen werden.

"Weil die Absatzmärkte in keinem anderen Wirtschaftsbereich derart lukrativ sind, erscheinen die Möglichkeiten zu ihrer Ausweitung höchst verlockend, und der Wettbewerb ist heftig." (Law 2007: 14)

Die Rolle der Pharmaindustrie hat  sich gewandelt. Sie ist nicht mehr nur Entwickler lebensnotwendiger Medikamente, sondern ein profitorientiertes System, dass aus dem Gesundheitssystem so viel Geld herauszuholen versucht wie möglich. Durch diese Entwicklung werden andere Strukturen des Gesundheitswesens, wie die Möglichkeiten zu Medizin mit emotionalen Komponenten und ausreichend Raum für Kommunikation und Vertrauen, gestört.

Es muss also entweder die beeinflussende Rolle der Pharmaindustrie geändert werden oder Ärzte müssen zunehmend lernen und in der Lage sein eine gute emotionale Kommunikation zum Ausdruck zu bringen um eine höhere Patientenzufriedenheit zu erreichen. Dabei ist ein längeres Gespräch nicht unbedingt besser und qualitätsvoller. Es lässt zwar mehr Raum für die Anliegen der Patienten sowie deren psychosoziale Probleme, dennoch sind die Gesprächsführung und das darauf aufbauende Vertrauensverhältnis die wichtigsten Faktoren der Patientenzufriedenheit und einer damit verbundenen schnelleren Genesung. Medizin ist vorrangig immer noch ein Beziehungsgeschäft.

Isolation macht krank und Krankheit isoliert. Um aus diesem Kreislauf zu entkommen muss die Medizin eine Eingliederung der Patienten in die Gesellschaft erbringen, indem sie primär deren Gesundheit wiederherstellt, aber sekundär ebenfalls ein Gespür für die Anliegen und Probleme der Patienten jenseits der Krankenakte bietet. Damit steigt nicht nur das Vertrauen des Patienten, sondern ebenfalls können die hohen Belastungen der Ärzte reduziert werden.

Literatur

Ackerknecht, Erwin H.: Problems of Primitive Medicine. In: Bull. History Med., Vol 11, 1982

Bauer, M. / Kisker, K.P. / Pflanz, M.: Psychiatrie, eine Einführung. Stuttgart 1973

Beckham, Frankel. The effect of physician behaviour on the collection of data. Ann Intern Med. 1984

Benson, Herbert: Heilung durch Glauben. Die Beweise. Selbstheilung in der Medizin. Heyne München 1997

Benzing, Jozien: Doctor-Patient Communication and the Quality of Care. In: Soc. Sci. Med., Vol 32, 1991

Bittner, W.J. / Pfeifer S.: AN Leib und Seele heil werden. Wuppertal 1996

Blanchard/ Labrecque/ Ruckdeschl: Information and Decision Making Preferences of Hospitalized Adult Cancer Patients. In: Soc. Sci. Med., Vol. 27, 1988

Cassier-Woidasky Anne-Kathrin Pflegequalität durch Professionsentwicklung Mabuse-Verlag 2007

Charon, Rita: Narrative Medicine – A Model for Empathy, Reflection, Profession, and Trust. In: JAMA Vol.286, 2001

Cousins Norman, Der Arzt in uns selbst – Anatomie einer Krankheit aus der Sicht des Betroffenen. Reinbeck bei Hamburg: Rowohlt, 1981

Duden, Dudenverlag 2006, Mannheim, Leipzig, Wien, Zürich

Egbert/ Battit/ Welch: Reduction of Postoperative Pain by Encouragement and Instruction of Patients. In: New England Journal of Medicine, Vol 270, 1964

Forgarty, Linda A.: Can 40 Seconds of Compassion Reduce Patient Anxiety? In: Journal of Clinical Omcology, Vol. 17, 1999

Street, R / Gordon, H / Ward. Patient participation in medical consultations: why some patients are more involved than others. Med. Care 2005

Gottschlich Maximilian Medizin und Mitgefühl Böhlau Verlag 2007 Wien

Heim, E./Willi, J.: Psychosoziale Medizin. Gesundheit und Krankheit in bio-psycho-sozialer Sicht. Klinik und Praxis. Berlin 1986

Huber, Ellis: Gesundheit und Kommunikation. In: Communications. 1994

Huber, Ellis: Das Gesundheitssystem macht die Ärzte krank. Studie der Ärztekammer, Berlin. In: Zukunft direkt (Janssen-Cilag). Neuss, 1996

Illich, Ivan: Die Nemesis der Medizin. Die Kritik der Medikalisierung des Lebens. München: C.H. Beck 1995

Kaplan, Sherry, et.al.: Assesing the Effects of Psysician-Patient Interactions and the Outcomes of Chronic Disease. In: Medical Care, Vol 27, 1989

Kaplan, Sherry/ Greenfield, Sheldon: EnlargingPatient Responsibility. In: Forum: Risk Management Foundation of the Harvard Medical Institutions, Vol. 14, Zit. In: Benson 1997

Karazmann, R.: Lebensqualität und Belsatungen von Hausärztinnen und Hausärzten in Wien. Wien 1995 [unveröffentl. Manus.]

Kerr/ Engel: Communicatin, quality of life and age: Results of a 5-year prospective study in breast cancer patients. In: Annals of Oncology, Vol. 14, 2003

Larivaara, Pekka: The patient-centered interview: The key to biopsychosocial diagnosis and treatment. In: Scand J Prim Health Care, Vol. 19, 2001

Law, Jacky: Big Pharma. Patmos Verlag Düsseldorf 2007

Pietroni, Patrick: Cultural Revolution. British Medical Journal 326, 31.05.2003

Roter, Debra L./ Hall, Judith A./ Katz, Nancy: Patient-Physician-Communication: A Descriptive Summary of the Literature. I: Patient Education and Counseling, Vol. 12, 1988

Seelos, Hans-Jürgen: Patientensouveränität und Patientenführung. Gabler Verlag, Wiesbaden 2008

Siegriest, J.: Asymmetrische Kommunikation bei klinischen Visiten. In: Köhler/ Raspe (Hrsg.): Das Gespräch während der ärztlichen Visite. Empirische Untersuchungen. München 1982

Spiegel, David: Effects of Psychosocial Treatment on Survival of Patients with Metastasic Breast Cancer. In: Lancet, Vol. 334, 1989

Spitzy, Karl H.: Dämon und Hoffnung. Wien 1993. [Phil. Diss]

Squier, R.W.: A Model of Empathic Understanding and Adherence to Treatment Regimes in Practitioner Patient Relations. In: Soc. Sci. Med., Vol 30, 1990

Stewart M.: Effective Physician-Patient Communication and Health Outcomes: a Review. In: Can. Med. Assox. Journal, Vol. 152, 1995

Stosberg, Manfred: Medizinsoziologische Ansätze zur Verbesserung des Arzt-Patienten-Verhältnisses. Hamburg 1994