Pflegeversicherung - was steckt dahinter?

Im Zuge der Gesundheitsreform wieder in aller Munde. Die Pflegeversicherung. Streitball der Parteien.

Was ist die Pflegeversicherung?

Seit 1995 fungiert die Pflegeversicherung als 5. Säule der Sozialversicherung und gewährt die verschiedensten Hilfen im Falle einer Pflegebedürftigkeit. Grundsätzlich muss unterschieden werden zwischen gesetzlicher Pflegeversicherung, in der gesetzlich Krankenversicherte automatisch abgesichert sind, und der privaten, in der sich privat Krankenversicherte versichern müssen. Die Leistungen, die im fall der Fälle von der Versicherung übernommen werden, können beispielsweise in Form von Geldleistungen gewährt werden, etwa für verschiedene Hilfsmittel bei Pflegepersonen oder als Kostenbeteiligung in Pflegeheimen. Die Höhe der Leistungen ist dabei grundsätzlich abhängig vom Grad der Pflegebedürftigkeit (siehe Abschnitt "Pflegestufen"). In der Regel gilt, dass Rehabilitation, Prävention und ambulante Pflegeleistungen Vorrang haben vor stationärer Pflege.

Das Gutachten zur Einstufung

Um den Grad der Pflegebedürftigkeit einzustufen erfolgt ein Gutachten des Medizinischen Dienstes (MD) der Krankenkassen, die die zu Pflegenden zu Hause aufsuchen und eine genaue Auflistung der benötigten Hilfeleistungen erstellen. Hierzu zählen sowohl die hauswirtschaftliche Versorgung als auch Hilfen zur persönlichen Pflege (z.B. Ernährung, Körperpflege, Mobilität und Ähnliches). Nach den dort gemachten Erfahrungswerten des Pflegepersonals wird anschließend ein Zeitkorridor für diese täglichen Verrichtungen erstellt, aus denen hervorgeht, welche Pflegestufe vorliegt.

Die Pflegestufen - Pflegestufen 1 bis 3

Der Grad der Pflegebedürftigkeit wird in drei unterschiedlich schwerwiegende Stufen eingeteilt, die definieren, welche Leistungen von der Versicherung übernommen werden. Bereits erhebliche Bedürftigkeit besteht in der Pflegestufe 1. Sie wird definiert durch einen Hilfebedarf von ca. 90 Minuten täglich, von denen 45 auf die Grundpflege entfallen. Bei 180 Minuten Pflegebedarf pro Tag (Grundpflege 120 Minuten) liegt Pflegestufe 2 vor. Zur Einstufung in die Schwerstpflegebedürftigkeit (Pflegestufe 3), bei der von der Pflegeversicherung die meisten Leistungen gewährt werden, müssen täglich mindesten 300 Minuten Hilfebedarf bestehen, mindestens 240 davon für die Grundpflege. Ist der Medizinische Dienst der Ansicht, dass sich die Hilfebedürftigkeit des Betroffenen mit der Zeit verringern wird bzw. dass die gesundheitliche Situation sich unter Umständen wieder verbessern könnte, kann die Zuordnung zu einer Pflegestufe auch befristet erfolgen.

Kritik - Ungerechtigkeiten im Leistungskatalog

In den vergangenen Jahren wurde immer wieder Kritik am Einstufungssystem und dem Leistungsmanagement laut, da sich der Leistungskatalog sich relativ einseitig auf die körperlichen Leiden der Betroffenen beschränkt. Hilfebedürftige mit geistigen oder seelischen Erkrankungen kann man somit nicht ausreichend gerecht werden. Seit 2008 können allerdings auch Demenzkranke Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten, was schon einen erheblichen Fortschritt darstellt. Ist man als Betroffener der Meinung, dass der Medizinische Dienst mit seiner Einstufung die falsche Entscheidung getroffen hat, besteht (auch als Angehöriger) die Möglichkeit, bis spätestens einen Monat nach Eingang des Bescheids Widerspruch einzulegen. Führt dies zu keinem Ergebnis, muss der juristische Weg über eine Klage erfolgen (was allerdings vergleichweise selten zum gewünschten Ergebnis führt).